徐立凡：別讓醫保潛規則蠶食醫改成果

　　醫保“潛規則”的存在，折射出了醫改的難度之大。但是，對此不能無動於衷。“堅決反對”之外，還需要人保、衛生系統一起努力，把漏洞盡量補上。

　　北京協和醫院女醫生於鶯日前微博爆料，有醫院將總額“指標”包干到醫生頭上，每位醫保病人定額10500元。於鶯認為“這樣下去，醫療就徹底成為有錢人和官員的特權了”。對此，北京市人社局相關負責人表示“堅決反對”。同時表示，實行總額管理后，結算方法沒有改變，醫院發生的超過總額管理指標的部分，醫保基金仍將給予支付。

　　醫保指標“包干”，是試行醫保總額預付制度后新出現的“潛規則”。此前，在其他城市就曾出現過為了控制醫保費用，拒收患者或降低醫療服務水平的事。醫保的普遍覆蓋，是艱難醫改取得的主要成就。一項好的公共政策，何以在執行中念歪了經？值得深思。

　　過去的醫療衛生體制實行的是后付制，患者和醫保支付費用基本由醫生主導，由此增加了患者和醫保的無謂負擔。實施醫保總額預付制，超出部分醫院分擔，結余歸諸醫院，本意是控制越來越大的醫保支出，遏制大處方、重復檢查、壓床等現象。但是，這一政策被一些醫院視為利潤來源。禁止醫院藥品加成后，一些中小醫院因為財源被切斷，轉而從醫保中摳出控制醫療成本上升的辦法。將醫保額度“指標”包干到醫生頭上，並與醫生的工資獎金挂鉤，目的即在於此。

　　然而，這樣做的結果是，醫生給患者看病成了良心活兒。醫保支出多的患者，除非有身份地位否則不受歡迎，被拒之門外，就可能成為備受包干壓力的醫生的選擇，以防損害自身利益。如此一來，身份地位高低而非病情輕重緩急，就可能成為醫生的首要考量。

　　面對這種情況，對醫院或醫生的醫德進行拷問，並無意義。關鍵是，要厘清醫保總額預付制中，那些鼓勵了“潛規則”出現的因素，並有針對性地改進。例如，醫保總額預付制應該一刀切施行，還是根據不同醫院的等級、專業性有選擇地施行。總額預付制試行以來的情況表明，實行這一制度的條件還遠未成熟。按人頭付費等“混合制”的付費方式，或許更符合現狀。

　　此外，給不同醫院的醫保總額預付額度是否計算准確也是問題。不同醫院醫保限額誰來確定？是否經過了與醫院的協商？是否都能符合不同醫院的實際情況，顯然存在很大疑問。醫保額度就是公共醫療資源，如果錯配嚴重，自然會引起醫院反彈，並鼓勵出種種“潛規則”。

　　其實，對於“潛規則”，相關制度設計中並非沒有應對准備。北京對於總額預付制的考核管理，是同醫療行為、患者滿意度等挂鉤的。但問題是，有人真正為醫院行為做評判嗎？評判能夠真實並與總額預付額度的分配挂鉤嗎？

　　醫保“潛規則”的存在，折射出了醫改的難度之大。但是，對此不能無動於衷。“堅決反對”之外，還需要人保、衛生系統一起努力，把漏洞盡量補上，以保証公共醫療應有的公共性。