李紅梅：分級診療不可“硬上弓”

　　分級診療須多管齊下。“政府之手”不可缺少，“市場之手”也不能偏廢。政府應明確公立醫院的功能和定位，使其專注於疑難重症的診治，最終形成合理的雙向轉診

　　看病不能直接去大醫院，得先去基層醫療機構。繼黑龍江、浙江、甘肅、貴州、山西、四川等省之后，北京也明確將在適當時候實行分級診療，推行基層“強制首診”。

　　分級診療看起來很美，有人甚至把它比喻成仙女的“魔法棒”。在“魔法棒”的指揮下，各級醫療機構有明確的診療責任，各司其職，首診留在基層，疑難重症轉給大醫院，“扎堆”大醫院看病的現象會魔法般消失，看病也不會那麼貴了。

　　不得不承認，這是一種非常完美的設計方案。從經濟學角度來看，有利於資源合理配置，對於患者、醫療機構、醫保支付方來說，其交易成本是比較低的，有利於形成較合理的博弈格局。但是實際上，現在各地推行的分級診療，更多的是因為大醫院人滿為患，新農合、醫保基金不堪重負，而不是患者自發改變習慣到基層去就醫。如此被“逼”出來的改革，雖是大勢所趨，卻難免有“硬上弓”之嫌，很難讓患者心服口服地去基層首診。

　　長期以來，我國醫療資源配置處於嚴重失衡狀態，已出現“馬太效應”，大醫院越來越強，基層醫衛機構越來越弱，“倒金字塔”現象嚴重。人們習慣去大醫院看病，不喜歡在基層看病，害怕基層沒有好醫生耽誤病情。2013年，縣級、鄉鎮醫療衛生機構診療人次為19.27億，而醫院的診療人次幾乎是其兩倍。在這種情況下，各地通過醫保杠杆“限治病種”等辦法，讓患者在基層首診，難免讓人擔心：基層有沒有首診能力？疾病病種成千上萬，基層醫生能識別嗎？萬一誤診、延誤病情怎麼辦？這些問題都是無法回避的。

　　如果分級診療制度單兵突進，硬性地靠行政手段改變患者的就醫習慣，而沒有關鍵性的配套措施，強制首診很可能遭遇重重阻力，甚至激化目前已較緊張的醫患關系。

　　讓患者主動願意去基層首診，須多管齊下，“政府之手”不可缺少，“市場之手”也不能偏廢。

　　首當其沖是建設合格的全科醫生隊伍。近幾年，國家不斷完善基層硬件，加強基層全科醫生培訓。然而，培養合格的全科醫生，並讓他們留在基層安心看病，無法在短時間內實現。一個很典型的例子是，有一年上海打算為基層招考200名全科醫師，結果報名的隻有80人。如此沒有吸引力的基層，自然也留不住患者。在發達國家，分級診療制度的實現，靠的是一支強大的全科醫生隊伍。比如英國，每個居民都有自己的全科醫生，生病了先找全科醫生看，全科醫生看不了，才會把病人轉到上一級醫療機構。我國2012年才提出建立全科醫生制度，合格的全科醫生還遠遠不夠，相關的配套激勵機制仍需要時間建立完善。

　　此外，還要善於利用價格杠杆，拉開各級醫療機構之間報銷比例差距﹔加快支付方式改革，建立對基層醫生的激勵約束機制﹔推進診療服務價格改革，促使患者合理就診。政府還應出台各級醫療衛生機構分級診療規范，用信息化手段進行監管。同時，明確公立醫院的功能和定位，使其專注於疑難重症的診治，最終形成合理的雙向轉診。目前很多地方採用醫聯體、大醫院援助基層醫院的形式，也能部分改變醫療資源失衡的狀況，有利於分級診療秩序的形成。

(責編：邱天人)