李思辉：“看得起病”应在“免费医疗”之前

　　医疗改革稍有风吹草动，公众无不侧耳关切。近期，世界卫生组织官员、国家卫计委相关负责人表示，世界上真正的免费医疗制度是不存在的，它会造成巨大浪费。（11月3日《人民日报》）

　　免费医疗的确可能造成资源浪费，欧美一些高福利国家出现的过度医疗、就医等待周期过长，乃至国家财政破产、政府被迫关门歇业等情况均是例证。这虽不足以宣告免费医疗模式绝对不可能实现，但至少说明它还存在很多制度性的问题。

　　中国是一个人口众多的发展中国家，囿于人均资源的有限性，中国目前的医疗保障还处于低水平、广覆盖的阶段，“让老百姓看得起病”的问题还没有得到充分解决，这个时候争论是否要推行“免费医疗”显然不切实际。

　　事实上，经过三十多年的改革发展，中国的医保制度已经覆盖城乡13亿国人口，每一个公民不论户籍、身份、地位都能在三项基本养老制度（城镇职工保险、城镇居民保险、农村合作医疗）中找到适合自己的参保方式。但是，这只是最基础性的体系建设，要想让老百姓真正看得起病，政府还需要不断充实医保基金，拓宽医保覆盖面，最大可能地提高医保质量，降低民众的支付比例。

　　毋庸讳言，目前中国的医保水平的确差强人意，公民个人的支付比例的确过高。比如，现在的门诊花销不少、药品也不便宜，但这类费用却不在医保报销范围之内，以致许多老百姓“小病不肯看”；而大病治疗费用昂贵，医保报销比例不高。自负部分依然令很多人难以承受，造成许多人“大病也不敢看”。正因为如此，近年来一些患者“自锯病腿”、“自制透析机”、“自己剖腹治病”等悲怆故事屡屡上演，引发人们的巨大担忧和普遍共鸣。

　　关于医疗费用的支出比例，国际上其实早有研究定论，即个人自付比例在20%—30%之间最为合理。根据世界卫生组织的定义，个人自付费用超过了除去生存需要后的家庭收入40%，就属于灾难性医疗支出。我国城镇居民保险、农村合作医疗实际报销比例均不超过50%。2012年，我国人均住院费用为6980元，，而当年农村居民人均纯收入中位数为7019元。这意味着，“农民个人自付费用约占人均纯收入的一半”，许多人不得不承担灾难性医疗支出的重压。

　　除了个人支付比例过高的问题外，医疗保障的公平问题同样值得关注。目前我国的三项基本养老制中，城镇职工养老保险报销比例明显高于其他两项保障制度。更为棘手的是，我国医疗保障的双轨制问题相当严重，这一定程度上使有钱人报销比例更高（甚至是全公费），而穷人不得不承受难以承受之重，最终造成了医疗保障的不公平。

　　全面免费医疗可以不是医改的最终目标，但让老百姓看得起病却理应是最现实的要求。医保制度应该兜底管“两头”，政府大可不养懒汉，但是它必须努力改革制度积弊，防止“一人生病，一家返贫”，“生一场大病倒下一个中产阶级”的情况不断出现。

(责编：张婷)