白剑峰：医院为何推诿患者

　　最近，很多医保患者反映“住院难”、“手术难”。原来，各医院本年度的医保限额告罄，于是纷纷采取推诿对策，导致医保患者到处碰壁，重病住不进院，小病拿不到药，只能抱怨“病不逢时”。

　　近年来，随着医疗需求的“井喷式”释放，医保基金不堪重负，很多地方推行了医保总额付费制度，让医院承担超支风险，以确保基金收支平衡。通常来说，医保部门根据各医院上年度的门诊量和出院人数，按照一定的增长比例，确定医院本年度的医保费用总额。如果费用超额，医院自己消化。

　　然而，对于医院来说，上有政策，下有对策。当医保额度用尽之后，医生为了避免“多干多赔”，只好“看菜下饭”，多收自费病人，少收医保病人。于是，医保患者就被以各种理由拒之门外。

　　医保与医院互相博弈，本是为了维护患者利益。但是，由于我国医保制度设计的缺陷，患者反而成了“牺牲品”，这就违背了医保制度的初衷。因此，为了让医保患者不再受到伤害，必须从医保支付制度改革入手。

　　应该说，医保总额支付制度的出发点是好的，其目的是遏制过快增长的医疗费用，避免医保“蛋糕”被吃光。但是，任何政策仅有良好的愿望是不够的。如果医保部门 “只问结果、不问过程”，只看医保基金是否超支，不管诊疗行为是否合理，无疑是一种“懒政”思维。这种做法不仅无法从根本上遏制过度医疗，而且背离了以人为本的理念。

　　医保是一根灵敏的“指挥棒”，决定着医生的诊疗行为。目前，医保总额付费制度的最大缺陷是注重“末端治理”，忽视全程监管。这就如同一场音乐会，指挥者只在序曲和曲终到场，中间部分放任自流，其结果必然是一团混乱。纵观西方发达国家，医保部门对医院实行的是全程监管。在美国的很多医院里，医保机构派驻了大量医学专业人员，随时监控医生的行为，从而有效地制约了医生的诊疗行为，最大限度节约了医保基金。而我国的医保支付方式主要是按项目付费。无论是药品还是耗材，只要在医保目录范围内，医生都可以“自由裁量”，医患之间很容易结成利益同盟。在利益驱动下，医生的过度检查、小病大治、分解收费等行为屡禁不止。这就是典型的浪费型医疗，即多消耗多收益、少消耗少收益。

　　可见，医保部门应在总额预付费制度的前提下，结合临床路径管理，推行按病种付费、按疾病诊断组付费等混合支付方式。只有把总量控制与过程监管结合起来，才能让医疗费用支出更合理。同时，要变粗放式管理为精细化管理，实行弹性付费。例如，因次均费用超过定额造成基金支出增加的，超过部分由医院自行承担；因次均费用下降使基金支出减少的，减少部分给予医院奖励。而这一切的基础是建立信息共享制度，让医疗和医保之间实现双向信息透明，互相监督制约，避免因信息不对称带来的管理漏洞。

　　改革医保支付制度还应与调动医生积极性相结合。一般来说，医生是医疗控费的消极方，甚至是对抗方。只有调动医生主动参与控费的积极性，才能更合理地利用卫生资源。因此，医保部门应建立一种正向激励机制，努力寻求“最大公约数”，让医保、医生和患者的利益趋于一致。例如，建立一种“节约型增收”机制，让医生在节约费用中实现增收，而不是在浪费中获益，这才是医保控费的根本出路。

　　医保支付制度改革是医改的核心，也是医改的难点。我国应借鉴发达国家的成功经验，探索符合中国国情的医保支付制度，努力减少医疗浪费，让有限的资金发挥更大作用。 

(责编：李文慧)