李思輝：“看得起病”應在“免費醫療”之前

　　醫療改革稍有風吹草動，公眾無不側耳關切。近期，世界衛生組織官員、國家衛計委相關負責人表示，世界上真正的免費醫療制度是不存在的，它會造成巨大浪費。（11月3日《人民日報》）

　　免費醫療的確可能造成資源浪費，歐美一些高福利國家出現的過度醫療、就醫等待周期過長，乃至國家財政破產、政府被迫關門歇業等情況均是例証。這雖不足以宣告免費醫療模式絕對不可能實現，但至少說明它還存在很多制度性的問題。

　　中國是一個人口眾多的發展中國家，囿於人均資源的有限性，中國目前的醫療保障還處於低水平、廣覆蓋的階段，“讓老百姓看得起病”的問題還沒有得到充分解決，這個時候爭論是否要推行“免費醫療”顯然不切實際。

　　事實上，經過三十多年的改革發展，中國的醫保制度已經覆蓋城鄉13億國人口，每一個公民不論戶籍、身份、地位都能在三項基本養老制度（城鎮職工保險、城鎮居民保險、農村合作醫療）中找到適合自己的參保方式。但是，這只是最基礎性的體系建設，要想讓老百姓真正看得起病，政府還需要不斷充實醫保基金，拓寬醫保覆蓋面，最大可能地提高醫保質量，降低民眾的支付比例。

　　毋庸諱言，目前中國的醫保水平的確差強人意，公民個人的支付比例的確過高。比如，現在的門診花銷不少、藥品也不便宜，但這類費用卻不在醫保報銷范圍之內，以致許多老百姓“小病不肯看”﹔而大病治療費用昂貴，醫保報銷比例不高。自負部分依然令很多人難以承受，造成許多人“大病也不敢看”。正因為如此，近年來一些患者“自鋸病腿”、“自制透析機”、“自己剖腹治病”等悲愴故事屢屢上演，引發人們的巨大擔憂和普遍共鳴。

　　關於醫療費用的支出比例，國際上其實早有研究定論，即個人自付比例在20%—30%之間最為合理。根據世界衛生組織的定義，個人自付費用超過了除去生存需要后的家庭收入40%，就屬於災難性醫療支出。我國城鎮居民保險、農村合作醫療實際報銷比例均不超過50%。2012年，我國人均住院費用為6980元，，而當年農村居民人均純收入中位數為7019元。這意味著，“農民個人自付費用約佔人均純收入的一半”，許多人不得不承擔災難性醫療支出的重壓。

　　除了個人支付比例過高的問題外，醫療保障的公平問題同樣值得關注。目前我國的三項基本養老制中，城鎮職工養老保險報銷比例明顯高於其他兩項保障制度。更為棘手的是，我國醫療保障的雙軌制問題相當嚴重，這一定程度上使有錢人報銷比例更高（甚至是全公費），而窮人不得不承受難以承受之重，最終造成了醫療保障的不公平。

　　全面免費醫療可以不是醫改的最終目標，但讓老百姓看得起病卻理應是最現實的要求。醫保制度應該兜底管“兩頭”，政府大可不養懶漢，但是它必須努力改革制度積弊，防止“一人生病，一家返貧”，“生一場大病倒下一個中產階級”的情況不斷出現。

(責編：張婷)