白劍峰：醫院為何推諉患者

　　最近，很多醫保患者反映“住院難”、“手術難”。原來，各醫院本年度的醫保限額告罄，於是紛紛採取推諉對策，導致醫保患者到處碰壁，重病住不進院，小病拿不到藥，隻能抱怨“病不逢時”。

　　近年來，隨著醫療需求的“井噴式”釋放，醫保基金不堪重負，很多地方推行了醫保總額付費制度，讓醫院承擔超支風險，以確保基金收支平衡。通常來說，醫保部門根據各醫院上年度的門診量和出院人數，按照一定的增長比例，確定醫院本年度的醫保費用總額。如果費用超額，醫院自己消化。

　　然而，對於醫院來說，上有政策，下有對策。當醫保額度用盡之后，醫生為了避免“多干多賠”，隻好“看菜下飯”，多收自費病人，少收醫保病人。於是，醫保患者就被以各種理由拒之門外。

　　醫保與醫院互相博弈，本是為了維護患者利益。但是，由於我國醫保制度設計的缺陷，患者反而成了“犧牲品”，這就違背了醫保制度的初衷。因此，為了讓醫保患者不再受到傷害，必須從醫保支付制度改革入手。

　　應該說，醫保總額支付制度的出發點是好的，其目的是遏制過快增長的醫療費用，避免醫保“蛋糕”被吃光。但是，任何政策僅有良好的願望是不夠的。如果醫保部門 “隻問結果、不問過程”，隻看醫保基金是否超支，不管診療行為是否合理，無疑是一種“懶政”思維。這種做法不僅無法從根本上遏制過度醫療，而且背離了以人為本的理念。

　　醫保是一根靈敏的“指揮棒”，決定著醫生的診療行為。目前，醫保總額付費制度的最大缺陷是注重“末端治理”，忽視全程監管。這就如同一場音樂會，指揮者隻在序曲和曲終到場，中間部分放任自流，其結果必然是一團混亂。縱觀西方發達國家，醫保部門對醫院實行的是全程監管。在美國的很多醫院裡，醫保機構派駐了大量醫學專業人員，隨時監控醫生的行為，從而有效地制約了醫生的診療行為，最大限度節約了醫保基金。而我國的醫保支付方式主要是按項目付費。無論是藥品還是耗材，隻要在醫保目錄范圍內，醫生都可以“自由裁量”，醫患之間很容易結成利益同盟。在利益驅動下，醫生的過度檢查、小病大治、分解收費等行為屢禁不止。這就是典型的浪費型醫療，即多消耗多收益、少消耗少收益。

　　可見，醫保部門應在總額預付費制度的前提下，結合臨床路徑管理，推行按病種付費、按疾病診斷組付費等混合支付方式。隻有把總量控制與過程監管結合起來，才能讓醫療費用支出更合理。同時，要變粗放式管理為精細化管理，實行彈性付費。例如，因次均費用超過定額造成基金支出增加的，超過部分由醫院自行承擔﹔因次均費用下降使基金支出減少的，減少部分給予醫院獎勵。而這一切的基礎是建立信息共享制度，讓醫療和醫保之間實現雙向信息透明，互相監督制約，避免因信息不對稱帶來的管理漏洞。

　　改革醫保支付制度還應與調動醫生積極性相結合。一般來說，醫生是醫療控費的消極方，甚至是對抗方。隻有調動醫生主動參與控費的積極性，才能更合理地利用衛生資源。因此，醫保部門應建立一種正向激勵機制，努力尋求“最大公約數”，讓醫保、醫生和患者的利益趨於一致。例如，建立一種“節約型增收”機制，讓醫生在節約費用中實現增收，而不是在浪費中獲益，這才是醫保控費的根本出路。

　　醫保支付制度改革是醫改的核心，也是醫改的難點。我國應借鑒發達國家的成功經驗，探索符合中國國情的醫保支付制度，努力減少醫療浪費，讓有限的資金發揮更大作用。 

(責編：李文慧)